ライセンス取得コース申込フォーム※空き状況を確認の上、申込手続きをお願い致します【重要】病歴診断書についてお申込みの前に該当するものがないか必ずご確認ください。お申込後は記入して要返送（記入方法はご説明させていただきます） 病歴診断書 質問表の説明 必須コース名 ---選択してください--- お手軽Cカード取得コース（PSD） 本格的Cカード取得コース日帰り２回（OWD） 本格的Cカード取得コース連続受講（OWD） 必須宿泊＆食事 宿泊先についてはこちら ---選択してください--- なし 1泊（民宿） 1泊（コテージまたはペンション）食事なし 1泊（コテージまたはペンション）朝1夕1食付 2泊（民宿） 2泊（コテージまたはペンション）食事なし 2泊（コテージまたはペンション）朝2夕1食付 必須参加日 1日目 2日目 必須参加人数 人 必須お名前 名前 ふりがな 必須性別 男 女 必須ご年齢 歳 必須郵便番号・ご住所（教材発送先住所） 必須携帯番号 電話番号 必須メールアドレス 携帯電話のメールアドレスを入力されるお客様へ 迷惑メール防止のためにドメイン指定などのメール受信設定をされている場合は、「@ssstrys.co.jp」からのメールが受信できるよう、あらかじめ設定をお願いします。 必須メールアドレス確認用 必須身長・体重・足のサイズ cm kg cm 必須社会人または学生 ---選択してください--- 社会人 学生 必須受講者勤務先（緊急連絡先に繋がらない場合はご連絡をさせていただくことがございます） 勤務先名 ※例：（株）○○会社・主婦・学校名など 連絡先番号 必須緊急連絡先（受講者以外の連絡先です） 続柄 名前 ふりがな 連絡先番号 必須交通手段 ---選択してください--- 自車:当店9時集合 電車:紀伊由良駅集合 任意※2020年5月から中止しております。お弁当（昼食￥660） 不要 有 必須当店を何で知りましたか？ ---選択してください--- 当店HP 紹介 インスタグラム ツイッター PADI HP アソビュー じゃらん アクティビティジャパン 旅色 リオグループ その他 任意ご紹介の方はご紹介者名 名前 任意ご質問など 送信する リセット 送信が完了しましたら、自動返信で『内容を確認いたしました』メールが送られます。 このメールが届かない場合は、当店からのメールが届かない状態になっています。受信設定をご確認ください。 フォーム確認後、ご返信は24時間以内にメールまたはお電話にてご連絡しております。 ご予約確定は、ご入金確認後のご予約確定とさせていただいております。 フォーム送信から2日以上たっても、TRYSからの連絡がない場合は、お手数ですが再度ご連絡を宜しくお願い致します。
