2016-07-01

お申込みの前に必ずご確認ください。（病歴診断書について・重要）

ダイビング講習または体験ダイビングを受講する前に、病歴のチェックが必要です。
過去の病歴についてお聞きするもので、安全にダイビングを楽しんで頂く為に必要な事となります。
事前に以下の内容をご確認ください。

下記質問表に該当する項目がございましたら、医師の診断が必要となります。
コースを開催いたしかねる場合がございます。
医師の診断書なしでコースに参加することはできません。予めご了承くださいませ。

過去に大病の病歴がある方や持病をお持ちの方、薬を常用している方等YESがある場合は
事前に医師の診断書が必要になりますので、まずは当店へご相談ください。

未成年の方は書類に親権者の署名が必要です。　事前に書類をお送りいたします。

＜病気に関する質問表＞
□現在妊娠をしている。もしくはその可能性がある。
□現在処方箋よる投薬を受けている（避妊薬、マラリア予防薬は除く）。
□45歳以上の方で、以下の項目が1つ以上あてはまる。
　・タバコ、葉巻、パイプを喫煙している。
　・コレステロール値レベルが高い。
　・食事療法で調整しているが糖尿病である。
　・家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる。
　・現在診療を受けている。
　・高血圧である。

以前に以下の病気にかかったことがある、または現在かかっていますか？

□喘息（ぜんそく）、あるいは呼吸時の喘息（ぜいぜいする）、または運動時に喘鳴が起きる、または起きたことがあった。
□花粉症、またはアレルギー症状のはげしい発作、あるいは頻繁な発作がある。
□カゼ、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる。
□何らかの肺の病気（肺炎）などがある、またはなったことがある。
□気胸がある、またはなったことがある。
□その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺（胸部）の手術を受けたことがある
□行動上の問題、または精神的、心理的な問題がある、またはなったことがある（不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症など）。
□てんかん、発作、けいれんを起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
□複雑型偏頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。

□意識喪失や、気絶したことがある（完全、または一時的に意識を失う）。
□乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある（船酔いや車酔いなど）。
□赤痢または脱水症状で治療が必要である。
□なんらかのダイビング事故や減圧症である、またはなったことがある。
□中程度の運動ができない（例えば、約1.6キロの距離を12分以内で歩くことができない）。
□ 過去５年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いた、またはアルコール依存症になったことがある。
□腰痛を繰り返し起こす。
□腰部または脊椎の手術を受けている。
□糖尿病である、またはなったことがある。
□腰、腕、脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある。
□高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している、またはしていた。
□心臓疾患にかかっている、またはわずらっていた。
□心臓発作が起きる、またはおきたことがある。
□狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている。
□副鼻腔の手術を受けている。
□耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害、平衡感覚障害である。
□耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた。
□出血やその他血液障害がある、またはあった。
□ヘルニアにかかっている、またはわずらっていたことがある。
□潰瘍、または潰瘍の外科手術を受けている。
□大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている。
□過去5年間に、意識を失う頭部の損傷があった。